撰文/陈晓宇

硬膜外血肿是颅脑外伤后聚集在硬脑膜与颅骨之间的血液凝块，其危险在于快速进展的占位效应会直接压迫脑组织。由于血肿常源于动脉出血，短时间内的体积膨胀可导致颅内压急剧升高，若未及时干预可能引发脑疝危及生命。及时识别并手术清除血肿是挽救神经功能的关键，任何拖延都可能造成永久性残疾甚至死亡。

1硬膜外血肿紧急处理的紧迫性

硬膜外血肿最危险的特征是其快速进展的动态特性，由于多为动脉源性出血（尤其是脑膜中动脉及其分支损伤），血肿可在短时间内迅速扩大，从最初的轻微症状发展为致命性脑疝可能仅需数小时。这种时间敏感性使得每分每秒都至关重要，血肿形成的占位效应会直接压迫下方脑组织，导致颅内压急剧升高，若不及时解除压力，将引发不可逆的神经损伤。典型的临床表现常呈现“中间清醒期”——患者在头部外伤后短暂意识恢复，随后因血肿扩大再次陷入昏迷，这一特点容易误导家属和初诊医生低估病情严重性。随着血肿体积增加，大脑结构将被迫移位，最危险的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，这些情况一旦发生，即使后续手术清除血肿，患者也往往遗留严重残疾。

2手术治疗方案

硬膜外血肿的标准治疗是紧急开颅血肿清除术，手术方案需根据血肿位置、体积和患者状态个体化设计。最常用的术式是创伤部位骨瓣开颅，在血肿最厚处做骨窗，先用电凝或结扎控制出血源（常见为脑膜中动脉破损），然后系统清除凝血块并彻底止血。对于额颞部血肿可能需扩大骨窗至颅底以充分减压，后颅窝血肿则要特别注意保护横窦和乙状窦。术中会留置引流管24～48小时观察出血情况，骨瓣通常暂时保留在生物保存液中，待颅内压正常后再行颅骨成形术。近年来，对于部分选择性病例（如血肿量30ml以下、GCS评分较高者）可尝试小骨窗或内镜辅助手术，但传统开颅仍是大多数情况的金标准。手术时机极端重要，从确诊到开始手术的理想间隔应控制在90分钟内，包括快速完成术前准备（备皮、导尿、抗生素预防应用等）。对于双侧血肿或合并其他颅内损伤（如脑挫裂伤、硬膜下血肿）的复杂病例，可能需要多部位联合手术或分期处理，此时需神经外科、麻醉科和ICU团队协同决策。

3药物辅助措施

在手术准备和实施过程中，合理的药物干预对稳定病情至关重要。急性颅内压升高时可静脉输注20%甘露醇（0.5～1g/kg）或高渗盐水快速脱水降压，但需注意这类药物只是为手术争取时间的临时措施，不能替代决定性手术治疗。疼痛躁动会加剧颅内压波动，可谨慎使用短效镇静剂如丙泊酚，避免使用可能抑制呼吸的阿片类药物。预防性抗癫痫药物（如丙戊酸钠或左乙拉西坦）适用于血肿邻近运动皮层或广泛脑挫伤的患者，但不建议常规预防应用。抗生素选择需覆盖皮肤菌群，通常在切皮前30分钟静脉给予头孢曲松钠等三代头孢，手术时间超过3小时需追加剂量。凝血功能异常的患者（如服用华法林或新型口服抗凝药）需要紧急逆转，维生素K联合凝血酶原复合物对华法林更有效，而阿哌沙班/利伐沙班则可能需特异性解毒剂。

4监测与护理要点

术后严密监护是预防并发症的关键环节，需要建立系统化的监测流程。神经功能评估应每小时记录一次，包括意识状态（GCS评分）、瞳孔反应和肢体活动度，任何新出现的偏瘫或瞳孔不等大都提示再出血或脑疝可能。颅内压监测仪留置患者要保持头位正中，抬高床头30度促进静脉回流，避免颈部过度屈曲或旋转。生命体征要持续监测，特别注意库欣三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则）这一颅内压危象的典型表现。引流管护理需严格无菌操作，记录引流液量和性质，突然增加的鲜红色引流液警示活动性出血。呼吸道管理尤为重要，保持气道通畅，血氧饱和度维持在95%以上，必要时进行预防性气管切开。皮肤护理重点预防压疮，尤其是意识障碍患者需每2小时轴向翻身一次，注意保护骨窗部位避免受压。康复干预应早期介入，包括肢体被动活动预防关节挛缩，吞咽功能评估指导安全进食，以及循序渐进的下床活动训练。

（单位：玉田县医院，省市：河北省唐山市）