文/刘汝佳
心理干预是防治儿童牙科畏惧症的有效方法。现有研究证明，在口腔科诊疗过程中对患儿进行心理干预，可缓解其紧张、恐惧心理，促进医患合作，降低儿童牙科畏惧症的发生。
2016年1月9日至1月10日，由北京口腔医学会镇痛镇静专业委员会主办的儿童舒适牙科学术研讨会在北京召开，本次研讨会的主题便是儿童牙科的安全与舒适。
看牙很可怕，成年人都难免对看牙产生恐惧，更何况敏感的儿童群体呢?然而，对于给儿童治疗牙齿而言,最大的困难就是医疗工作者难以控制住治疗牙齿过程中的不适而产生的反抗。如何安全舒适地为儿童治疗牙齿成了牙科工作者巨大的挑战。
儿童易患牙科畏惧症
据《第三次全国口腔健康流行病学调查报告》结果显示：我国5岁儿童的乳牙患龋率为66%，12岁儿童的恒牙患龋率也达到29%，牙齿健康不甚乐观。
越来越多的儿童需要去医院治疗牙齿，但是针对无法完全配合的儿童，传统的给儿童医治牙齿的方法都会选择束缚式的强制治疗，这些强制手段易引起家长对医生的误会，并可使患儿产生不愉快的就诊体验，加重患儿心理阴影，形成恶性循环，甚至造成其成年以后仍对口腔治疗怀有恐惧心理。
北京协和医院无痛牙科治疗中心主任万阔教授介绍，牙科恐惧症的表现有两大类，一类是生理反应，表现为心率加快、血压增高、呼吸急促、肌肉紧张、面色苍白、喉咙发堵、恶心欲吐、血液尿液中儿茶酚胺及其代谢产物分泌增加等交感神经系统机能亢进的症状和体征。第二类为情绪反应，表现为紧张、焦虑、害怕、恐惧等负性情绪，严重者在面对牙科预防和治疗时，出现退缩、逃避行为。儿童患者在负性情绪、负性认知、不合作的态度与行为等方面比成年人要明显得多。
牙科治疗对儿童是一种较强的心理应激，这种应激可通过神经、内分泌、免疫系统等来影响儿童的生理功能和心理健康，使就诊儿童表现出对牙科治疗特有的忧虑、紧张、害怕，即牙科畏惧症。牙科畏惧症起因较明确，除了牙科治疗的创伤史、疼痛史及不适的牙科体验外，与家长分离、生疏的诊疗环境、对未知事物的恐惧和对潜在伤害的担心等是年幼儿童产生恐惧心理的重要原因。
牙科畏惧症的存在往往导致患儿延迟或拒绝就诊，加重病情，增加医务人员工作强度和疾病负担;患儿诊疗过程中若抗拒挣扎，会增加发生意外事件的危险性，并加重患儿自身心理阴影。儿童生理心理发育不成熟，尚不能很好地调节和控制自己的行为。因此，牙科畏惧症患儿的心理状态和情绪反应较直观，很容易被观察到。而应激状态下患儿自主神经系统唤起所涉及的生理反应还可以用某些设备检测。
因此，如何识别和处理患儿的恐惧心理及不合作行为是临床口腔治疗过程中经常要面对、迫切要解决的问题。
心理干预是第一步
心理干预是防治儿童牙科畏惧症的有效方法。现有研究证明，在口腔科诊疗过程中对患儿进行心理干预，可缓解其紧张、恐惧心理，促进医患合作，降低儿童牙科畏惧症的发生。同时，心理干预还对牙科畏惧症儿童疼痛行为有改善作用，并能明显提高儿童口腔诊治接受行为。
中华口腔医学会理事，武汉大学口腔医学院教授、主任医师台保军介绍说，他于90年代在丹麦学习，在当地,儿童从小就开始接触牙科知识的教育，家长会把儿童带到牙科诊所，让他们体验牙科就诊环境，口腔医生会用磨牙机器，慢速地在小孩手上画个小动物，增加小孩子对这些操作的了解，而一些高速涡轮机器，尽管有刺耳的声音，由于孩子很早就听过了，长大后也不会那么害怕。而这利用的就是心理干预上的脱敏疗法，对一些儿童很有效。
其它国家也都有一些很好的、很成功的克服牙科畏惧的公众教育经验。比如日本儿童牙医都会让儿童在家长的陪同下，先在治疗椅上练习刷牙，一来让孩子学会正确的刷牙方法，二来帮助他习惯那张治疗椅，减轻恐惧感。
在国外，一般情况下，医生一开始就会把家长请出治疗室，因为很多孩子都是看到大人就闹，而大人不在时就挺乖的。有时候，医生还会把一些玩具作为奖励，鼓励孩子配合治疗。而在美国、加拿大，医生和家长都会设法告诉孩子，看牙齿是件有趣的事，同时布置一些可爱的就诊环境和元素，减轻孩子的恐惧心理。
一些心理干预方法基于儿童对即将发生的事不了解会产生恐惧这样一种认识，先采用儿童式语言向患儿讲解牙科诊疗器械及其用途，然后模拟演示牙科治疗过程，使患儿对牙科治疗有了一定的认识，并不再感到陌生和畏惧后才进行实际操作。整个过程寓教于乐，注重趣味性。
“笑气”赶走看牙恐惧症
当然，针对一些已经患有看牙恐惧症的儿童以及对看牙过程有很明显的过激反应的儿童患者，就有必要采取一些药物动力来进行干预了。其中,笑气所具有的镇静和麻醉作用，可以最大限度地减少治疗时带来的疼痛或不适。患者吸入笑气后，可以消除对口腔治疗的恐惧感以及心理障碍，始终保持清醒、身心放松，能与医生交流、主动配合治疗，实现真正舒适的治疗。
据了解，美国儿童牙科学会认为笑气是最安全的镇静药物，作用温和、使用方便、代谢迅速、无成瘾性、病人仍有意识且自然放松。因此，笑气作为镇静剂在国外已经得到了广泛的应用，在欧美国家，调查发现88%的儿童牙医在临床工作中使用了笑气吸入技术，超过50%的全科牙医和接近90%的儿童牙医都为患者使用笑气来减轻治疗过程的焦虑和疼痛，无痛治疗使口腔治疗真正上升为“享受”医疗。
相比而言，国内仅少数医院口腔科在儿童牙科治疗中开展了此项业务，主要是将笑气与局部麻醉一起用于儿童口腔门诊的常规手术，如拔牙、龋病充填治疗及牙髓炎治疗等。
究其原因，一方面，国内一些医院特别是基层医院，对儿童口腔科重视不够、投入不足，没有购置相关设施。另一方面，家长认为患儿的牙科就诊焦虑是一种即时的正常防御反应，不会对患儿造成长期影响，没必要增加额外的治疗支出。
睡眠治疗也可摆脱看牙恐惧
如何让儿童在治疗过程中安然入睡?儿童口腔全麻技术是使用麻醉药物(吸入气体或注射药物，或者二者联合应用)，使儿童进入无意识状态，没有能力自主保持生理功能，如呼吸和保护性反射等，在严密的监护下，由训练有素的麻醉师和儿童口腔科医师共同完成口腔治疗。这项技术可以为儿童提供安全、有效的口腔治疗，消除焦虑和疼痛，利于对精神上、身体上或医学上不合作儿童的治疗。
据了解，目前儿童睡眠镇静下牙科治疗取得了很好的效果，孩子只需吸入水果味的气体就可以让儿童迅速进入自然睡眠状态，确保口腔疾病治疗顺利进行。治疗结束后快速苏醒。这种技术无创伤、无痛苦、孩子无心理阴影，而且大多数病例可以一次性完成、减少复诊次数、节约孩子和家长的时间，是针对儿童牙科恐惧最有效、最安全的办法。
在国外，近10年来在口腔无痛治疗方面发展很快，特别是现代麻醉技术和全新的镇痛理论使口腔无痛治疗理念得以实现。从补牙、拔牙、镶牙、洗牙等一般口腔治疗到口腔手术，从心脑血管疾病患者的风险口腔治疗到种植牙，完全可以实现无痛化。应用持续镇痛理论还可以治疗伴有顽固性疼痛的口腔疾病如拔牙感染、口腔溃疡、三叉神经痛等。在一些发达国家，绝大多数拔除智齿的牙科手术和儿童口腔病的治疗都是在镇静催眠、“笑气”镇痛下完成的。美国牙科学会也因此在最新修定的《清醒镇痛，深度镇痛和全身麻醉的牙科应用指南》里作出明确指引。
笑气治疗
麻醉治疗并不影响神经发育
为了正确地引导儿童治疗牙齿，全麻治疗是越来越多的医生为儿童患者选择的一种医疗手段，但针对其副作用国际上也有做出解析。
权威医学杂志《柳叶刀》于2015年10月发布了一项全世界人们一直关注问题的答案: 麻醉到底会不会影响婴幼儿智力发育?如果影响的话，全身麻醉和局部麻醉哪个更好些?这项来自全世界7个国家28家医院的多国家、多中心研究很好地回答了这个问题。
此研究在2007-2013年间将年龄小于60周、没有神经系统损伤的363个婴儿，手术时随机分为全身麻醉组和清醒下区域麻醉组(局部麻醉)，全身麻醉采用七氟醚，平均麻醉时间54分钟，在两岁和五岁的时候，对患儿分别采用国际智力测验标准，本论文只报道了两岁时测验的结果。结果表明，对婴儿而言，1小时内的七氟醚全身麻醉与清醒下区域麻醉(可以理解为局部麻醉)，至少在患儿两岁时监测神经发育没有区别。
这项工作涉及的国家有美国、英国、澳大利亚、意大利、加拿大、荷兰和新西兰。涉及国家之广，时间之长令人叹服。但的确回答了广大家长的关切。此前，以哈佛医学院为代表的麻醉研究人员认为，幼年小鼠暴露于麻醉药物后，可以引起神经发育障碍，这一观点长期占有统治地位。
如果让患儿家长能够完全接受高级的药物动力学技术，如镇静和全身麻醉，不仅要普及相关知识，也需要医疗机构足够专业的麻醉技术。术前患儿须经全身系统检查无麻醉禁忌症，医生按全身麻醉要求制订详细治疗计划;术中有专业麻醉师、应急抢救设施和技术支持;术后有充分的复苏条件和足够的复苏时间。这些条件都满足，才可能保证最安全的治疗环境。
舒适牙科的建立是“抗惧”有力手段
实际上，真正意义上的实现儿童舒适牙科，让儿童远离看牙恐惧症，给儿童带来舒适化诊疗是一系列全套、全方位的服务。
在儿童就诊前，应该有专业的医疗人员和儿童聊天，进行心理疏导，消除儿童的一部分恐惧心理，确保可以开心就诊。然后，在确认宝宝的病情以及适用的诊疗手段后，给予镇静、“笑气”等无障碍的无痛治疗手段，并且可以配备静音设备，避免儿童焦虑。而在治疗完成后，还需要专业的医疗人员观察、照顾。这样一系列的全方位服务，才能作为真正意义上的儿童舒适牙科。
因此，很多牙科医疗机构都建立了专门的舒适牙科，舒适牙科是为了满足牙科畏惧症患者以及合并有全身基础疾病患者等治疗口腔疾病的需求而建立的综合诊室，主要采用国际主流的清醒镇静技术，复合各种镇痛镇静方法和监测技术。而儿童舒适牙科的建立目前是很多牙科医疗机构的发展方向，这不仅可以对抗牙科恐惧症，提高医疗安全度，同时对提高医疗机构的整体服务水平都有着重要的意义。
除此之外，舒适牙科还可以多引进新技术，各种口腔诊治新型技术发展很快，以龋病治疗为例，其新型技术就有空气喷磨去龋法、激光去龋法、化学机械微创去龋法、非创伤性修复技术(ATR)等。这些方法也以止痛为目的，可减轻患儿治疗中的不适，提高治疗效率。
另外，中国也应该建立起对儿童牙科畏惧症的重视，国外有较成熟评估方法和干预策略，一些国家还出现了专门的儿童牙科畏惧症诊所，经过系统干预，就诊患儿的畏惧水平的确有所下降，且疗效较为稳定。■
Comfortable dental treatment: keep children away from the fear of seeing dentists
By Liu Rujia
More and more children need to go to hospital for tooth treatment, but for children who cannot fully cooperate with the treatment, the traditional dental treatment methods for children will choose the compulsory treatment style. But these compulsory means will lead to parents' misunderstanding to doctors, bring unpleasant treatment experience to children, aggravate children's psychological shadow, create a vicious cycle, and even result in their fear to dental treatment in their adulthood.
Dental phobia is divided into two categories, one is the physiological response, and the other is the emotional response. Dental treatment is a strong psychological stress for children. This stress can affect the physiological function and psychological health of children through the nervous, endocrine and immune system, resulting in children's unique anxiety, tension and fear to dental treatment, that is, dental phobia.
The presence of dental phobia often leads to children's delay or refusal in treatment, aggravates the disease and increases the working intensity and disease burden of medical personnel. If the children struggle to resist the treatment, it will increase the risk of accidents and aggravate the children's psychological shadow. Therefore, how to identify and deal with fear and uncooperative behaviors of children is a problem to be faced and addressed in the clinical dental treatment process.
Psychological intervention is an effective method to control children's dental phobia. It can alleviate their tension and fear, promote the cooperation between doctors and patients, and reduce the incidence of children's dental phobia. Meanwhile, psychological intervention can improve the nociceptive behaviors of the children resulting from dental phobia and significantly improve the acceptance of dental diagnosis and treatment among children.
Some psychological intervention methods are based on the understanding that children do not understand what will happen in the treatment process. Such methods will first use the child language to explain the dental medical instruments and their purpose to the children, and then stimulate the dental treatment process, which will allow the children to have a certain understanding of dental treatment and carry out actual operation when the children no longer feel stranger or frightened. The whole process integrates education with fun and focuses on fun.
Of course, for some children who already have dental phobia and have a clear overreaction in the treatment process, some medicines will be took, of which, nitrous oxide (N?O) anesthesia with sedative and anesthetic effects can minimize the pain or discomfort caused treatment.
It is understood that the American Academy of Pediatric Dentistry thinks that nitrous oxide is the safest sedative drug with gentle effect, simple use, rapid metabolism and no addition. Patients will remain conscious but feel relaxed after taking it. Therefore, nitrous oxide is a widely used sedative in foreign countries, especially in the United States and Europe. In contrast, only a few departments of stomatology in domestic hospitals carried out this business in children's dental treatment. They mainly use nitrous oxide in conjunction with local anesthesia in regular operations in children's dental clinics, such as tooth extraction, filling and pulpitis therapy.
In other countries, dental painless treatment developed rapidly in the past 10 years, and modern anesthetic techniques and the new analgesia theory have realized the dental painless treatment ideas. Painless treatment can be realized from fillings, extractions, insertions, toothwash and other general dental treatment to oral surgeries and from risky dental treatment of patients with cardiovascular and cerebrovascular diseases to dental implant. The American Dental Association has thus made clear provisions in the latest revision of Dental Application Guideline of Conscious Analgesia, In-depth Analgesia and General Anesthesia.
